Die Frühschicht läuft, die Übergabe war knapp, Medikamente mussten gestellt werden und die Angehörige wartet bereits am Telefon. Gleichzeitig ist die SIS von Frau Bender noch nicht sauber abgeschlossen. Genau in solchen Situationen entstehen Dokumentationen, die entweder zu allgemein bleiben oder mit alten Textbausteinen überladen werden.
Ein gutes Pflegeplanung-SIS-Beispiel muss deshalb mehr leisten als hübsche Formulierungen. Es muss zeigen, wie du die Aussagen der pflegebedürftigen Person, deine fachliche Einschätzung, Risiken und konkrete Maßnahmen so verbindest, dass jede Kollegin und jeder Kollege damit arbeiten kann. Das Strukturmodell hilft dir dabei, wenn du die Felder konsequent trennst und trotzdem miteinander verknüpfst.
Inhaltsverzeichnis
- Wenn die SIS mal wieder zwischen Tür und Angel warten muss
- So ist das Strukturmodell aufgebaut
- SIS-Schritte am Beispielfall Frau Bender
- Vom Themenfeld zum messbaren Maßnahmenplan
- Was gute O-Töne in Feld A ausmacht
- Häufige Dokumentationsfehler und wie du sie vermeidest
- Schnelle Checkliste für deinen nächsten Dienst
Wenn die SIS mal wieder zwischen Tür und Angel warten muss
Frau Bender ist seit einigen Tagen im Pflegeheim. Nach einem Sturz zu Hause braucht sie Unterstützung bei mehreren Abläufen, gleichzeitig möchte sie möglichst viel selbst entscheiden. Ihre Tochter hat wichtige Informationen zu Gewohnheiten und Medikamenten, doch im Dienst bleibt kaum Zeit für ein langes Aufnahmegespräch.
In der Frühschicht steht zunächst die Grundversorgung an. Danach klingelt Frau Bender, weil sie ihr Zimmer nicht sofort findet. Währenddessen wartet die Tochter auf einen Rückruf. Die SIS-Erhebung wurde bereits begonnen, aber Feld A enthält bisher nur allgemeine Angaben. Ein Satz wie „Frau Bender ist unsicher und braucht Hilfe“ sagt dem Team nicht, wann, wobei und wie diese Unterstützung erforderlich ist.
Gerade hier spielt das Strukturmodell seine Stärke aus. Die SIS verlangt keine endlose Anamnese, sondern eine strukturierte Erfassung der individuellen Situation. Du beginnst mit dem Gespräch, hältst zentrale Aussagen möglichst im Originalton fest und ordnest die fachlich relevanten Beobachtungen anschließend den Themenfeldern zu. Das ist deutlich hilfreicher als eine lange Liste von Verrichtungen, die niemand mit der konkreten Person verbindet.
Praktische Regel: Dokumentiere nicht zuerst, was du anbieten kannst. Dokumentiere zuerst, was Frau Bender erlebt, selbst kann, ablehnt oder ausdrücklich wünscht.
Ein sauberer O-Ton kann später die gesamte Maßnahmenplanung tragen. „Ich möchte morgens erst am Fenster sitzen und meinen Kaffee trinken, bevor ich mich wasche“ beschreibt eine Gewohnheit, einen Wunsch und einen möglichen Ansatz für die Tagesstruktur. „Patientin verweigert die Morgenpflege“ wäre dagegen eine Bewertung ohne Kontext.
Auch die Übergabe wird dadurch belastbarer. Wer sich an den Ablauf einer strukturierten Dienstübergabe in der Pflege hält, kann Veränderungen, Abweichungen und offene Fragen schneller einordnen. Feld A liefert die persönliche Sicht, die weiteren Felder machen daraus eine fachlich begründete Handlungsgrundlage.
Die SIS muss nicht in einer ruhigen Verwaltungssituation entstehen, die es im Alltag selten gibt. Sie muss so formuliert sein, dass sie auch nach einer hektischen Schicht verständlich bleibt. Genau deshalb entscheidet die Qualität der ersten Aussagen darüber, ob der spätere Maßnahmenplan wirklich individuell wird oder nur wie eine Vorlage aussieht.
So ist das Strukturmodell aufgebaut
Das Strukturmodell reduziert die Pflegedokumentation auf vier aufeinander bezogene Phasen. Das Bundesgesundheitsministerium beschreibt die SIS als Einstieg, danach folgen Maßnahmenplanung sowie Evaluation und Pflegebericht im Pflegeprozess. Die individuelle Situation wird gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person anhand definierter Themenfelder erfasst. Zum offiziellen Überblick des Bundesgesundheitsministeriums findest du den politischen und fachlichen Rahmen der Entbürokratisierung.
Die vier Phasen im Arbeitsalltag
Erfassung: Du hörst Frau Bender und gegebenenfalls ihre Tochter an. In Feld A hältst du grundlegende Gesprächsinformationen sowie biografische Angaben, Routinen, Gewohnheiten und Vorlieben fest. Der persönliche Blick der Bewohnerin darf nicht durch deine Bewertung ersetzt werden.
Einschätzung: Die sechs Themenfelder machen sichtbar, welche Ressourcen, Einschränkungen und pflegerelevanten Hinweise bestehen. Die Themenfelder lauten:
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Mobilität und Beweglichkeit
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
- Selbstversorgung
- Leben in sozialen Beziehungen
- Leben und Wohnen im stationären Setting, beziehungsweise Haushaltsführung in der ambulanten Pflege
Diese Unterscheidung beim sechsten Feld ist fachlich wichtig. Der Deutsche Pflegerat erläutert die Themenfelder des Strukturmodells für ambulante und stationäre Langzeitpflege.
Planung: Aus den relevanten Abweichungen und Risiken leitest du den Maßnahmenplan ab. Er beschreibt nicht jede denkbare Handlung, sondern die Unterstützung, die Frau Bender tatsächlich benötigt. Wiederkehrende Abläufe, persönliche Wünsche, psychosoziale Bedürfnisse und risikobezogene Maßnahmen gehören zusammen, bleiben aber nachvollziehbar getrennt.
Evaluation: Du überprüfst, ob die Maßnahmen wirken, ob sich der Zustand verändert hat oder ob Frau Bender inzwischen mehr selbst übernimmt. Der Pflegebericht dokumentiert vor allem relevante Abweichungen vom vereinbarten Plan und aktuelle Ereignisse.
Die Felder A bis D
Für die praktische Arbeit kannst du die vier SIS-Bereiche so lesen:
- Feld A: Gespräch, persönliche Informationen, Biografie und Gewohnheiten.
- Feld B: Sichtweise der pflegebedürftigen Person, möglichst in ihren eigenen Worten.
- Feld C: Fachliche Einschätzung und Risikobewertung anhand der Themenfelder und Risikomatrix.
- Feld D: Daraus abgeleitete, individuelle Maßnahmenplanung.
Die SIS ist damit kein Formular, das du isoliert ausfüllst. Sie ist der Einstieg in einen Pflegeprozess, bei dem jede Aussage eine Funktion hat. Fachliche Orientierung zur Rolle der Dokumentation im Qualitätsmanagement in der Pflege hilft dir, die Verbindung zwischen Alltagshandlung, Nachvollziehbarkeit und Qualität zu verstehen.
SIS-Schritte am Beispielfall Frau Bender
Frau Bender ist 84 Jahre alt und nach einem Sturz in ein Pflegeheim eingezogen. Zusätzlich besteht ein beginnender Diabetes mellitus. Sie kann sich an vieles aus ihrem früheren Alltag erinnern, reagiert aber empfindlich, wenn andere über sie entscheiden. Ihre Tochter kennt ihre Morgenroutine und berichtet, dass Frau Bender früher zuerst am Fenster saß, Kaffee trank und anschließend selbstständig ihre Körperpflege begann.
Feld A und Feld B
In Feld A gehören zunächst die grundlegenden Angaben zum Gespräch. Ergänzend hältst du fest, wer beteiligt war und welche biografischen Informationen für die Pflege relevant sind. Die Tochter kann dabei ergänzen, sie ersetzt aber nicht die Stimme von Frau Bender.
Für Feld B eignen sich Formulierungen wie:
„Ich möchte morgens nicht sofort aus dem Bett geholt werden. Erst brauche ich meinen Kaffee und muss am Fenster sitzen.“
Oder:
„Seit dem Sturz habe ich Angst, allein aufzustehen. Ich möchte aber nicht, dass ständig jemand hinter mir steht.“
Die Sätze zeigen Wünsche und Gefühle, ohne sie zu interpretieren. Du schreibst nicht „Frau Bender ist unsicher und schwierig“, sondern beschreibst, was sie sagt und in welcher Situation die Aussage fällt.
Auch ihre Haltung zur Insulingabe gehört zunächst in die persönliche Sicht:
„Ich möchte kein Insulin. Ich habe Angst vor der Spritze und will nicht abhängig davon werden.“
Diese Aussage ist keine fachliche Entscheidung über die Versorgung. Sie zeigt, dass ein Gespräch über ihre Bedenken und die weitere Versorgung erforderlich ist. Medizinische Entscheidungen und Anordnungen bleiben den dafür zuständigen Berufsgruppen vorbehalten.
Wenn Gespräche mit Angehörigen oder organisatorische Kontakte schwer in den Dienstablauf passen, können digitale Assistenzangebote wie eine KI-Terminbuchung per Anruf bei der Terminorganisation unterstützen. Das ersetzt nicht das pflegefachliche Gespräch, kann aber administrative Unterbrechungen reduzieren.
Feld C und Feld D
In Feld C trennst du Ressourcen, Probleme und Risiken. Frau Bender kann ihren Kaffee selbst trinken, ihre Wünsche verständlich äußern und mit Anleitung kurze Wege bewältigen. Gleichzeitig besteht nach dem Sturz eine Unsicherheit beim Aufstehen und Gehen. Die Ablehnung von Insulin ist als geäußerter Wunsch und als Hinweis auf Gesprächsbedarf zu dokumentieren, nicht als pauschale „Non-Compliance“.
In Feld D leitest du daraus den Maßnahmenplan ab. Eine passende Formulierung wäre:
„Frau Bender erhält morgens zunächst Zeit für Kaffee und den Aufenthalt am Fenster. Vor dem Aufstehen wird sie angesprochen und nach ihrem aktuellen Unterstützungsbedarf gefragt. Beim Transfer wird die vereinbarte Hilfestellung angeboten. Abweichungen, Unsicherheit oder erneute Sturzereignisse werden im Verlauf dokumentiert und zur Evaluation herangezogen.“
Die Maßnahme bleibt damit am konkreten Alltag orientiert. Weitere Beispiele zur mündlichen Herleitung und fachlichen Begründung findest du bei den Fallbeispielen für die mündliche Pflegeprüfung.
Vom Themenfeld zum messbaren Maßnahmenplan
Ein Themenfeld allein ist noch keine Pflegeplanung. „Sturzrisiko vorhanden“ erklärt nicht, was im nächsten Dienst passieren soll. Erst die Verbindung aus Auslöser, Ziel, Handlung, Rhythmus, Verantwortlichkeit und Evaluation macht aus der Einschätzung einen nutzbaren Plan.
Das SMART-Prinzip hilft als Übersetzer. Ziele sollen konkret, überprüfbar, für die Person passend und zeitlich nachvollziehbar sein. Die Formulierung muss nicht künstlich kompliziert klingen. Sie muss nur erkennen lassen, woran du eine Veränderung feststellst.
| Themenfeld | Risiko/Fähigkeit | Maßnahme SMART | Expertenstandard |
|---|---|---|---|
| Kognition und Kommunikation | Frau Bender verwechselt auf dem Weg zum Bad gelegentlich die Richtung, kann Fragen aber klar beantworten. | Bei jedem Weg zum Bad nennt die Pflegefachkraft ruhig das Ziel und bietet Orientierung an. Frau Bender wird nach dem Weg gefragt. Evaluation über die dokumentierten Orientierungsbedarfe im Verlauf. | Beziehungsgestaltung bei Demenz, sofern eine entsprechende demenzielle Beeinträchtigung fachlich festgestellt ist |
| Mobilität und Beweglichkeit | Unsicherheit beim Aufstehen nach dem Sturz, vorhandene Fähigkeit zum Mitmachen. | Vor jedem Transfer wird der Unterstützungsbedarf erfragt. Die Pflegefachkraft sichert den Transfer entsprechend der aktuellen Einschätzung. Abweichungen und Beinahe-Stürze werden unmittelbar dokumentiert. | Sturzprophylaxe |
| Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen | Beginnender Diabetes mellitus, Ablehnung von Insulin aus Angst vor der Spritze. | Frau Bender erhält Raum für ihre Fragen. Beobachtete Ablehnung und geäußerte Bedenken werden festgehalten und an die zuständige Fachperson weitergegeben. Evaluation über Gesprächsbedarf und vereinbarte weitere Schritte. | Kein pauschaler Zuordnungsautomatismus, krankheitsbezogene Maßnahmen müssen an die fachliche Anordnung und Situation angepasst werden |
| Selbstversorgung | Sie möchte die Morgenpflege selbst beginnen und benötigt beim Aufstehen Unterstützung. | Kaffee und Aufenthalt am Fenster werden vor der Morgenpflege ermöglicht. Frau Bender übernimmt die selbst möglichen Schritte; Hilfe wird nur bei konkretem Bedarf angeboten. | Förderung der Selbstständigkeit, bei Risiken zusätzlich Dekubitusprophylaxe oder Ernährungsmanagement nach individueller Einschätzung |
| Leben in sozialen Beziehungen | Tochter ist wichtige Bezugsperson, Frau Bender möchte nicht bevormundet werden. | Bei relevanten Gesprächen wird Frau Bender zuerst selbst gefragt. Kontakt zur Tochter erfolgt nach ihrer Zustimmung und den vereinbarten Absprachen. | Beziehungsgestaltung bei Demenz, wenn der Standard fachlich zutrifft |
| Leben und Wohnen | Fensterplatz und persönliche Gegenstände geben Orientierung und Sicherheit. | Der Fensterplatz bleibt gut erreichbar. Persönliche Fotos werden sichtbar platziert. Bei jeder relevanten Veränderung wird geprüft, ob die Umgebung Frau Bender Orientierung ermöglicht. | Sturzprophylaxe bei Umgebungsrisiken, Dekubitusprophylaxe bei eingeschränkter Mobilität |
Die genannten Expertenstandards sind keine Etiketten für die Dokumentation. Du ordnest sie nur zu, wenn die fachliche Situation den jeweiligen Standard berührt. Bei körperlicher Mobilität kann die Sturzprophylaxe relevant sein, bei gefährdeter Hautintegrität die Dekubitusprophylaxe, bei einer auffälligen Nahrungsaufnahme das Ernährungsmanagement. Chronische Schmerzen gehören in das Schmerzmanagement, Hinweise auf Probleme bei der Ausscheidung in die Förderung der Harnkontinenz.
Eine Maßnahme ohne Zielbezug beschreibt Aktivität. Eine Maßnahme mit Zielbezug beschreibt professionelle Pflege.
Wenn du bei Frau Bender beispielsweise nur „regelmäßig lagern“ notierst, bleibt unklar, welches Risiko vorliegt, wer handelt und woran die Wirksamkeit geprüft wird. Besser ist eine Formulierung, die die individuelle Begründung nennt und den Evaluationsanlass festlegt. Unterstützung zur Vorbereitung auf praktische Prüfungen bietet auch ein Muster für einen Ablaufplan in der Pflegeprüfung.
Was gute O-Töne in Feld A ausmacht
Feld A soll nicht die Meinung der Pflegefachkraft verkleiden. Die Aussagen müssen die Selbstwahrnehmung von Frau Bender abbilden. Alltagssprache ist ausdrücklich sinnvoll, solange klar bleibt, wer etwas gesagt hat und in welcher Situation die Aussage entstanden ist.
Drei Varianten machen den Unterschied sichtbar:
Vage:
„Frau Bender ist morgens schwierig und will nicht aufstehen.“
Akzeptabel:
„Frau Bender möchte morgens nicht sofort aufstehen und reagiert ablehnend auf die direkte Aufforderung zur Körperpflege.“
Vorbildlich:
„Frau Bender sagt beim morgendlichen Kontakt: ‚Ich sitze erst am Fenster und trinke meinen Kaffee. Danach können wir über die Pflege sprechen.‘ Sie bleibt zunächst im Bett sitzen, nimmt den Kaffee selbstständig an und stimmt nach dem Trinken der Unterstützung beim Aufstehen zu.“
Die erste Version pauschalisiert. Die zweite beschreibt bereits eine Situation, bleibt aber teilweise in der Bewertung „ablehnend“. Die dritte trennt direkte Rede, beobachtbare Handlung und Kontext. Genau diese Trennung macht die Aussage für das Team brauchbar.
Eine kleine Vorlage für Feld A
Nutze drei Bausteine:
- Direkte Rede: Was sagt Frau Bender selbst?
- Beobachtbare Handlung: Was tut sie konkret?
- Auslösender Kontext: Wann und wodurch tritt die Situation auf?
Ein Beispiel:
„Ich möchte heute nicht allein ins Bad.“ Frau Bender hält sich beim Aufstehen am Bettgitter fest und wartet auf Unterstützung. Die Aussage fällt nach dem Hinweis, dass sie sich für die Morgenpflege vorbereiten soll.
Pflegefachsprache wird dort wichtig, wo du Beobachtungen und Einschätzungen fachlich einordnest. In Feld A bleibt die persönliche Sprache erhalten. In der fachlichen Einschätzung beschreibst du dagegen nachvollziehbar, welche Fähigkeit vorhanden ist, welche Unterstützung erforderlich scheint und welches Risiko geprüft werden muss.
Unklare Zeitangaben wie „oft“, „manchmal“ oder „regelmäßig“ sind nicht automatisch falsch, aber häufig zu wenig aussagekräftig. Ergänze den beobachteten Anlass oder den Verlauf. „Bei zwei morgendlichen Kontakten nach dem Einzug“ ist deutlich nachvollziehbarer als „häufig unsicher“.
Häufige Dokumentationsfehler und wie du sie vermeidest
Viele Fehler entstehen nicht, weil Pflegefachkräfte ihre Arbeit nicht kennen. Sie entstehen, weil die Verbindung zwischen Einschätzung und Handlung im hektischen Dienst verloren geht. Der Überblick zur Dokumentation in der Pflege unterstützt dich dabei, die grundlegenden Anforderungen im Team zu reflektieren.
Fünf typische Schwachstellen
- Themenfeld und Maßnahme passen nicht zusammen: „Sturzrisiko“ steht im Themenfeld Mobilität, die Maßnahme lautet aber nur „zur Beschäftigung motivieren“. Besser: „Wegen der Unsicherheit beim Aufstehen wird vor dem Transfer der Unterstützungsbedarf erfragt und die vereinbarte Sicherung angeboten.“
- Evaluation fehlt: Ein Plan ohne Prüfpunkt bleibt offen. Besser: „Wirksamkeit wird bei der nächsten geplanten Evaluation anhand von Unsicherheit, Beinahe-Stürzen und verändertem Unterstützungsbedarf geprüft.“
- Copy-Paste ersetzt keine Individualisierung: „Bewohnerin erhält Unterstützung bei der Körperpflege“ könnte zu jeder Person gehören. Besser: „Frau Bender möchte nach dem Kaffee selbst beginnen und fordert Hilfe beim Aufstehen an.“
- Verbesserungen werden nicht weitergeführt: Wenn Frau Bender sicherer geht, verschwindet das frühere Risiko nicht automatisch aus der fachlichen Nachvollziehbarkeit. Besser: „Mobilität aktuell sicherer, Unterstützung bleibt bedarfsorientiert; erneute Einschätzung bei Gangunsicherheit.“
- Datum und Handzeichen fehlen: Ohne Zuordnung ist unklar, wann eine Einschätzung oder Änderung vorgenommen wurde. Besser: „Änderung am Dokumentationsdatum eingetragen, verantwortliche Pflegefachkraft mit Handzeichen beziehungsweise eindeutiger digitaler Zuordnung dokumentiert.“
Im Prüfverfahren und im Team fällt vor allem auf, wenn Aussagen nicht zusammenpassen. Ein Risiko ohne abgeleitete Handlung, eine Maßnahme ohne Ziel oder ein Bericht ohne Bezug zum Plan erschweren die Nachvollziehbarkeit. Saubere Dokumentation ist deshalb kein zusätzlicher Selbstzweck. Sie zeigt, was beobachtet, entschieden und tatsächlich umgesetzt wurde, und unterstützt damit die Sicherheit der pflegebedürftigen Person.
Schnelle Checkliste für deinen nächsten Dienst
Bevor du die SIS abschließt oder weiterbearbeitest, geh nicht sofort in die langen Standardtexte. Starte mit dem nächsten konkreten Pflegekontakt und prüfe, ob die Dokumentation diesen Kontakt verständlich vorbereitet.
Deine Prüfung vor Abschluss und Übergabe
- Alle sechs Themenfelder geprüft: Stehen bei Frau Bender konkrete Angaben zu Fähigkeiten, Wünschen, Einschränkungen und Unterstützungsbedarf?
- Feld A personenzentriert gefüllt: Sind Gewohnheiten, Vorlieben und eigene Aussagen festgehalten?
- Feld B und fachliche Einschätzung getrennt: Ist erkennbar, was Frau Bender selbst sagt und was du beobachtest oder fachlich einschätzt?
- Risiken nachvollziehbar zugeordnet: Findest du den Auslöser im passenden Themenfeld und in der Risikomatrix wieder?
- Maßnahmen überprüfbar formuliert: Enthält jede relevante Maßnahme Ziel, Handlung, Zeitpunkt oder Rhythmus, verantwortliche Person und Evaluationskriterium?
- Beteiligte eindeutig benannt: Sind Angehörige, Pflegefachkräfte und weitere Berufsgruppen mit ihrer jeweiligen Rolle dokumentiert?
- Plan aktualisiert: Wurde der Maßnahmenplan nach der Evaluation an den aktuellen Zustand angepasst?
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